初期研修｜教育・研修｜奈良県立医科大学【麻酔科学教室】

奈良県立医科大学麻酔科における卒後臨床研修では、医師にとって不可欠な技能の習得を目標とします。麻酔科業務では基本的手技を日常的に行っており、体系的に教育することが可能であると考えています。

麻酔科研修で得られる能力の核心部分は、プライマリ・ケアの基本的な診療能力の根幹である呼吸・循環・内分泌系の変化等の状況把握、生体への有害反応や自律神経系の反応とそれらに必要なモニターの判読、輸液の質と量の選択や昇圧薬・血管拡張薬の使用をはじめとするリアルタイムでの対処方法などです。
これらの全身管理能力獲得は、日々さまざまな病態を有する手術患者に携わる麻酔科研修を選択することによって可能と考えます。
人形等を用いたシミュレーションは救急部門でも可能ですが、二次救命処置に必須となる技能(気管挿管、人工呼吸、薬剤投与等)の実地研修は多くは麻酔科研修の中で教育され獲得できる技能です。
麻酔科業務ではこれらの基本的手技を日常的に行っており、体系的に教育することが可能であると考えています。

奈良県立医科大学麻酔科における卒後臨床研修では、医師にとって不可欠な技能の習得を目標とします。麻酔科業務では基本的手技を日常的に行っており、体系的に教育することが可能です。プライマリ・ケアの基本的な診療能力の根幹である呼吸・循環・内分泌系の変化等の状況把握、生体への有害反応や自律神経系の反応とそれらに必要なモニターの判読、輸液の質と量の選択や昇圧薬・血管拡張薬の使用をはじめとするリアルタイムでの対処方法などを学習します。これらの全身管理能力獲得は、日々さまざまな病態を有する手術患者に携わる麻酔科研修を選択することによって可能になります。人形等を用いたシミュレーションでも学習可能ですが、二次救命処置に必須となる技能(気管挿管、人工呼吸、薬剤投与等)の実地研修の多くは麻酔科研修の中で獲得できる技能です。
現在の奈良医大の研修制度では、麻酔科は選択科目になっています。選択する場合は、最低2ヶ月は研修していただきます。その中で麻酔科関連業務である集中治療、ペインクリニック、緩和ケアは各１週間づつその業務を研修してもらいます。これらの研修により、広い範囲での周術期管理と疼痛管理の基本を習得していただきます。
ただし、2ヶ月は短く周術期管理と疼痛管理の実際を習得するにはより長期の研修期間が必要です。麻酔科医に求められる周術期管理のエッセンスを身につけたい場合は、さらに長期（3-11ヶ月間）麻酔科研修を受けていただいています。特に将来麻酔科を専攻科として選択する場合は最長の11ヶ月間を選択することが可能です。現在、麻酔科研修では研修人員の定数がありますが、より長期間の研修を選択していただく場合は、優先的に採用させていただく予定です。

一般目標 (GIO: General Instructional Objectives)

麻酔よりも基本的手技（気道確保、人工呼吸、ライン確保、心血管薬投与、モニターの理解）に重点を置き医師にとって不可欠な技能の習得を目標とする。後半は周術期管理の理解を深めることに重きをおきます。

行動目標 (SBO: Specific Behavior Objectives)

【手技目標】

● マスク換気をおこなう。
● 気管挿管を経験する。
● 末梢静脈ラインを確保する。
● 動脈採血をする。
● 人工呼吸器の設定とチェックをおこなう。
● モニターによる呼吸循環の評価をおこなう。
● 薬剤の準備をする。
● 適切な薬剤投与をおこなう。
● 胃管挿入をおこなう。
● エビデンスに基づく感染症予防を理解する。

【麻酔目標】

● 術前の患者を評価する。
● 麻酔計画を立案する。
● 麻酔器、麻酔薬の準備をする。
● モニターの準備をする。
● 麻酔導入を理解する。
● 麻酔深度を理解する。
● 麻酔からの覚醒を理解する。
● 抜管基準を理解する。
● 退室基準を理解する。
● 術後回診をする。

目標達成への方略

一人の研修医に対し、複数人の麻酔専門医が指導します。
各手技に関してはマネキンを用いたシミュレーションを充分に行います。
マネキン、患者さん（見学）、患者さん（施行）のステップアップの際には規定の回数をこなした後、指導者による評を受けパスした場合にのみステップアップできる体制をとっています。各手技の理論的背景、準備が答えられない場合実際の患者さんに対して手技を行うことができません。
実際の患者さんに対する手技の場合はいかなる場合も指導者の監視下で行ってもらいます

6ヶ月研修を選択した場合下記の項目が追加されます。
これらは2ヶ月終了後に行うのではなく6ヶ月選択者の場合、最終的に目標に達するよう2ヶ月研修内容、6ヶ月研修内容が有機的に計画します。

一般目標 (GIO: General Instructional Objectives)

手技に関しては確実な気管挿管を行うこと、動脈ラインの確保、中心静脈穿刺の経験を目標とします。周術期管理に関しては血行動態、呼吸動態、電解質の管理ができることを目標とします。

行動目標 (SBO: Specific Behavior Objectives)

【手技目標】

● 気管挿管を確実に行う。
● 中心静脈ライン穿刺を経験する。
● 動脈ラインを確保する。
● 心血管作動薬の使用法に習熟する。
● 輸血のタイミングを判断できる。
● 術中の体温管理を理解する。
● 呼吸器を適切に使用できる。
● 血糖コントロールを施行する。
● 各種（術中生じた）異常値の補正を施行する。

【麻酔目標】

● 患者評価、患者への麻酔説明ができる。
● 麻酔計画が立てられる。
● 麻酔の準備ができる。
各ラインの組み方が理解でき施行できる。
● 指導者の下に麻酔導入ができる。
● 麻酔深度が評価できる。
● 適切な術中鎮静を施行できる。
● 麻酔からの覚醒を予測し、調節できる。
● 術後回診にて患者の全身状態及び疼痛評価ができる。

目標達成への方略

新しい各手技に関しては必ずシミュレーションを行ってから施行してもらいます。
中心静脈ライン確保に関しては、定期的にセミナーを行い、適応、必要物品、解剖、中心静脈穿刺に伴う危険性などの理解を深める努力をしてもらいます。
実際穿刺に関しては指導者のもと施行できるようになることを目標とします。
基本的に全ての手技を指導者とマンツーマンで行い、指導者から直接の指導を受けることで周術期管理の理解が深まると考えられます。
各項目ともステップアップ式に進み、全ての項目が指導者の監視のもと施行できる計画しています。

将来麻酔科医へなるためのコースです。これには後期研修の内容が含まれていきます。
いち早く麻酔研修を本格的に始めることで麻酔標榜医、認定医、専門医の取得が早く行うことが出来ます。新たな麻酔科専門医制度では初期研修中の症例数もカウントすることが可能です。早い段階で専門医育成教育を受けることでより無駄なく専門技術の習得が可能となります。基本的には麻酔に必要な基本的手技の習得の後、比較的簡単な麻酔を経験することで一般麻酔を習得してもらいます。また、医学者としての基本的態度を症例報告、臨床研究への参加により身につけていきます。これらを行うことによりEvidencd-based medicine (EBM) が身につくと考えている。またこれらは11ヶ月で完了するものでなく、専門医取得の架け橋であり11ヶ月終了後も継続して教育を受けることとなります。分野によっては後期研修にて麻酔コース選択後に経験する場合もある。

一般目標 (GIO: General Instructional Objectives)

1. 各部門の責任者による直接の指導を受け麻酔全般に必要な技能と知識を身につける。
後半は心臓外科麻酔、肺外科麻酔も経験する。
2. 心臓外科麻酔、肺外科麻酔の理解を深める。
経食道心エコーの基本操作、気管支ファイバーの操作を身につける。
気道確保についてのアルゴリズムを身に着ける。
ICU業務に参加しICU業務を理解する。
3. 臨床研究に参加する。

麻酔よりも基本的手技（気道確保、人工呼吸、ライン確保、心血管薬投与、モニターの理解）に重点を置き医師にとって不可欠な技能の習得を目標とする。後半は周術期管理の理解を深めることに重きをおきます。

行動目標 (SBO: Specific Behavior Objectives)

【手技目標】

● 細かい目標は各部門の責任者が決定する。
● 脳神経部門（誘発電位、てんかん外科、覚醒下手術の麻酔）
● 心臓血管部門（肺動脈カテーテルによる循環評価、周術期経食道エコー操作の習得、止血凝固モニター）
● 肺外科部門（ダブルルーメンチューブ，ブロッカー付きシングルルーメンチューブ、気管支鏡操作）
● 小児産科麻酔部門（新生児麻酔、小児麻酔全般）
● 気道管理部門（気道確保困難管理、各種デヴァイスの使用、気管切開、胸腔ドレナージ管理）
● 薬理部門（薬物動態、静脈麻酔吸入麻酔シミュレーション、抗生物質、心血管作動薬）
● 疼痛管理部門（術後鎮痛、ペインクリニック、緩和医療）
● ICU部門（胸壁エコー，血液浄化、呼吸管理、循環管理、感染症、栄養管理、止血凝固）

これらの部門が立てた目標達成への方略各部門の責任者や担当者による個別指導をおこなう。講義や定期的なワークショップ型勉強会を実施する。特殊麻酔（心臓、肺、新生児）に関しては目標症例数を設定しそれを達成してから担当麻酔科医として研修する。医局会や学会での発表や論文作成に関与することで、更に深い問題解決能力を身につける。

1. 各部門の責任者による講義を行う。
2. 各部門の直接の指導を基本とする。
3. 定期的なワークショップ型勉強会の開催、参加（エコーなど）。
4. レジデント手帳などを作成し、到達度の評価を随時行う。
5. 適宜医局会での症例報告を行う。場合によっては論文作成。プレゼンテーションスキルの獲得。
6. 各症例に対してのエビデンスに基づく作戦の立て方を学ぶ。状況に応じた選択を指導者とともに吟味する。
7. 初めての症例に対してインターネット検索の活用を積極的に取り入れる。状況に応じて指導者とともに吟味する。
8. 新しい試みを積極的に模索し、臨床的に新しい試みを指導医とともに積極的に取り入れていく。
9. 臨床研究へ参加する。

一般目標

手技に関しては確実な気管挿管を行うこと、動脈ラインの確保、中心静脈穿刺の経験を目標とします。周術期管理に関しては血行動態、呼吸動態、電解質の管理ができることを目標とします。

行動目標

【手技目標】

● 気管挿管を確実に行う。
● 中心静脈ライン穿刺を経験する。
● 動脈ラインを確保する。
● 心血管作動薬の使用法に習熟する。
● 輸血のタイミングを判断できる。
● 術中の体温管理を理解する。
● 呼吸器を適切に使用できる。
● 血糖コントロールを施行する。
● 各種（術中生じた）異常値の補正を施行する。

【麻酔目標】

● 患者評価、患者への麻酔説明ができる。
● 麻酔計画が立てられる。
● 麻酔の準備ができる。各ラインの組み方が理解でき施行できる。
● 必要なモニターを選択し、使用できる
● 指導者の下に麻酔導入ができる。
● 麻酔深度が評価できる。
● 適切な術中鎮静を施行できる。
● 麻酔からの覚醒を予測し、調節できる。
● 術後回診にて患者の全身状態及び疼痛評価ができる。

目標達成への方略

新しい各手技に関しては必ずシミュレーションを行ってから施行してもらいます。
手技目標としては挿管３０回を目標とし愛護的な挿管手技を身につける努力をしてもらいます。
動脈ライン確保も確実に行えるよう動脈ライン必要な麻酔症例に積極的に担当してもらいます。
これらの習得に関しては各個人の予習も必要ですが、くわえて指導者による場合に応じた対処法を学ぶことも大切です。
中心静脈ライン確保に関しても、定期的にセミナーを行い、適応、必要物品、解剖、中心静脈穿刺に伴う危険性などの理解を深める努力をしてもらいます。
実際穿刺に関しては指導者のもと施行できるようになることを目標とします。
基本的に全ての手技を指導者とマンツーマンで行い、指導者から直接の指導を受けることで周術期管理の理解が深まると考えられます。
各項目ともステップアップ式に進み、全ての項目が指導者の監視のもと施行できるようになることでしょう。

研修評価

基本的にEPOC(Evaluation system of Postgraduate Clinical Training)に準じた形成的評価を行います。
これは定期的にチェックされ研修進行状況にフィードバックされます。
また、これらのフィードバックシステムは個々の研修のみでなく研修システム改良のためにも使用されます。

特徴

初期研修について

研修目標：2ヶ月研修

研修目標：6ヶ月研修

研修目標：11ヶ月研修